Đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa carbohydrate, chất béo và protein mãn tính đặc trưng bởi việc tăng đường máu (glucose) khi đói và tăng cao nguy cơ các bệnh tim, đột quỵ, bệnh thận và mất chức năng thần kinh. Đái tháo đường có thể xuất hiện khi tụy không tiết đủ insulin, hoặc nếu các tế bào của cơ thể trở nên kháng insulin; vì thế, đường máu không thể đi vào trong tế bào, dẫn tới các biến chứng nghiêm trọng. Các triệu chứng cổ điển của đái tháo đường là đi tiểu thường xuyên, và khát cùng đói nhiều. Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những nguyên nhân chính của nhiều bệnh hiểm nghèo, điển hình là bệnh tim mạch vành, tai biến mạch máu não, mù mắt, suy thận, liệt dương, hoại thư, v.v.

Dịch tễ học

Ở Anh khoảng 1.6 triệu người bị ĐTĐ. Tại Hoa Kỳ, số người bị ĐTĐ tăng từ 5.3% năm 1997 lên 6.5% năm 2003 và tiếp tục tăng rất nhanh. Người tuổi trên 65 bị ĐTĐ gấp hai lần người tuổi 45–54.

Tại Việt Nam, trong 4 thành phố lớn Hà Nội, Huế, Thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, tỷ lệ đái tháo đường là 4%, riêng quận Hoàn Kiếm (Hà Nội) lên tới 7%. Phần lớn người bệnh phát hiện và điều trị muộn, hệ thống dự phòng, phát hiện bệnh sớm nhưng chưa hoàn thiện. Vì vậy, mỗi năm có trên 70% bệnh nhân không được phát hiện và điều trị. Tỷ lệ mang bệnh đái tháo đường ở lứa tuổi 30-64 là 2,7%, vùng đồng bằng, ven biển 2,2%, miền núi 2,1%. Nếu không được phòng chống và cứu chữa kịp thời, bệnh dễ biến chứng, 44% người bệnh đái tháo đường bị biến chứng thần kinh, 71% biến chứng về thận, 8% bị biến chứng mắt.

Hiện trên thế giới ước lượng có hơn 190 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và số này tiếp tục tăng lên. Ước tính đến năm 2010, trên thế giới có 221 triệu người mắc bệnh đái tháo đường. Năm 2025 sẽ lên tới 330 triệu người (gần 6% dân số toàn cầu). Tỷ lệ bệnh tăng lên ở các nước phát triển là 42%, nhưng ở các nước đang phát triển (như Việt Nam) sẽ là 170%.

Phân loại

Đái tháo đường được chia thành hai loại chính: type I và type II. Type I hay đái tháo đường phụ thuộc insulin (IDDM) thường xuất hiện ở trẻ em và thanh thiếu niên. Type II hay đái tháo đường không phụ thuộc insulin (NIDDM) thường khởi phát sau tuổi 40.

Đái tháo đường phụ thuộc insulin:

IDDM đi kèm với sự phá hủy hoàn toàn các tế bào beta của tụy, nơi sản xuất hormone insulin. Những bệnh nhân IDDM cần insulin trong suốt cuộc đời để điều khiển mức đường máu. Những bệnh nhân đái tháo đường type I phải học cách điều khiển mức đường máu của mình ngày qua ngày ở mức bình thường, thay đổi loại insulin và liều lượng là cần thiết, theo kết quả các xét nghiệm đường máu thường xuyên. Mặc dù nguyên nhân chính xác của đái tháo đường type I chưa biết, nhưng học thuyết hiện tại cho rằng đó là do tổn thương các tế bào beta sản xuất ra insulin kèm theo một số khuyết điểm ở khả năng tái tạo của mô. Đái tháo đường type I có vẻ như có cơ chế tự miễn mà nguồn gốc là các kháng thể chống tế bào beta có ở 75% tổng số trường hợp bị tiểu đường type I so với 0,5 tới 2,0% bình thường. Có thể là kháng thể chống các tế bào beta phát triển trong đáp ứng với sự phá hủy tế bào do các cơ chế khác (hóa học, gốc tự do, virus, dị ứng thực phẩm, vân vân). Có thể là các cá thể bình thường sẽ không phát triển phản ứng kháng thể nghiêm trọng, hoặc tốt hơn là có khả năng sửa chữa tổn thương khi nó xảy ra.

Khoảng 5-10% tổng số bệnh nhân bệnh đái tháo đường thuộc loại I, phần lớn xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi (<30T). Các triệu chứng thường khởi phát đột ngột và tiến triển nhanh nếu không điều trị. Giai đoạn toàn phát có tình trạng thiếu insulin tuyệt đối gây tăng đường huyết và nhiễm Ceton.

Những triệu chứng điển hình của bệnh đái tháo đường loại I là tiểu nhiều, uống nhiều, đôi khi ăn nhiều, mờ mắt, dị cảm và sụt cân, trẻ em chậm phát triển và dễ bị nhiễm trùng.

Đái tháo đường không phụ thuộc insulin :

Đái tháo đường loại II chiếm khoảng 90-95% trong tổng số bệnh nhân đái tháo đường, thường gặp ở lứa tuổi trên 40, nhưng gần đây xuất hiện ngày càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí cả lứa tuổi thanh thiếu niên. Bệnh nhân thường ít có triệu chứng và thường chỉ được phát hiện bởi các triệu chứng của biến chứng, hoặc chỉ được phát hiện tình cờ khi đi xét nghiệm máu trước khi mổ hoặc khi có biến chứng như nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não; khi bị nhiễm trùng da kéo dài; bệnh nhân nữ hay bị ngứa vùng do nhiễm nấm âm hộ; bệnh nhân nam bị liệt dương....

Thường thì mức insulin tăng lên thể hiện sự mất nhạy cảm với insulin của các tế bào cơ thể. Béo phì là yếu tố chính tham gia vào sự mất nhạy cảm với insulin, với gần 90% số người bị đái tháo đường type II béo phì. Việc đạt được trọng lượng cơ thể lý tưởng ở những bệnh nhân này đi kèm với dự trữ mức đường máu bình thường trong hầu hết các trường hợp. Trong đái tháo đường type II, chế độ ăn có tầm quan trọng chủ yếu và nên được thực hiện đầy đủ trước khi dùng thuốc. Hầu hết những bệnh nhân đái tháo đường type II có thể kiểm soát chỉ bằng chế độ ăn. Mặc dù tỷ lệ thành công bằng can thiệp dinh dưỡng là cao, nhưng các bác sỹ vẫn thường sử dụng thuốc hoặc insulin.

Các loại đái tháo đường khác: Các loại đái tháo đường khác gồm có: đái tháo đường thứ cấp (một dạng đái tháo đường sau một bệnh hay hội chứng nhất định như bệnh tụy, rối loạn hormone, các thuốc, và suy dinh dưỡng); đái tháo đường thai nghén (thể hiện sự không dung nạp glucose trong thời kỳ mang thai); và tổn thương dung nạp glucose (một bệnh bao gồm đái tháo đường tiền tiểu đường, hóa học, âm ỉ, ranh giới, cận lâm sàng và không triệu chứng). Những cá thể bị tổn thương dung nạp glucose có mức glucose máu và GTT ở khoảng trung gian giữa bình thường và bất thường rõ ràng. Ngoài ra, nhiều nhà lâm sàng còn coi hạ đường huyết phản ứng là bệnh tiền tiểu đường.

Nguyên nhân đái tháo đường

Về mặt di truyền IDDM và NIDDM khác nhau về bản chất di truyền. Các phân tích kháng nguyên HLA ở những bệnh nhân IDDM cho thấy liên kết với HLA-DR3, HLA-DW3, HLA-DR4, HLA-B8 and HLA-B15 dương tính rõ, và liên kết với HLA-B and HLA-DR âm tính rõ. Gần 50% bệnh nhân đái tháo đường vị thành niên là HLA-B. mặc dù những mối liên quan này không thấy ở những bệnh nhân NIDDM, nhưng các nghiên cứu mở rộng ở những cặp sinh đôi đơn hợp tử đã cho thấy là các yếu tố di truyền đóng vai trò rất lớn ở những bệnh nhân này. Khi nghiên cứu những cặp sinh đôi trên 40 tuổi, thì tỷ lệ phù hợp là 20 tới 50% ở những cặp sinh đôi giống hệt nhau và 5% ở những cặp sinh đôi anh mắc IDDM so với tỷ lệ phù hợp đạt tới gần 100% ở những cặp sinh đôi giống hệt nhau và chỉ 10% ở những cặp sinh đôi anh mắc NIDDM. Mặc dù sự di truyền có vẻ quan trọng trong tính nhạy cảm với đái tháo đường, nhưng các yếu tố môi trường cũng rất quan trọng trong sự cảm ứng bệnh. Nhiều yếu tố đã được xác định. Một chế độ ăn giàu carbohydrate nghèo chất xơ được tin là gây ra tiểu đường ở những kiểu hình nhạy cảm bệnh trong khi các thực phẩm giầu xơ, giàu carbohydrate phức lại mang tính bảo vệ. Béo phì là một yếu tố môi trường quan trọng, khi 90% số bệnh nhân NIDDM là béo phì. Thậm chí ở những cá thể bình thường, việc tăng trọng lượng nhiều cũng dẫn tới không dung nạp carbohydrate, mức insulin cao hơn, và tính mất nhạy cảm insulin ở các mô mỡ và cơ. Quá trình tiến triển của tính mất nhạy cảm với insulin (sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở phần sau) được tin là do các yếu tố cơ sở trong nguồn gốc NIDDM. Việc giảm cân đơn thuần có thể sửa chữa những bất thường này và cải thiện đáng kể sự rối loạn chuyển hóa của DM hay biến đái tháo đường thành đái tháo đường dưới lâm sàng.

Các yếu tố bệnh nguyên trong IDDM Đái tháo đường phụ thuộc insulin thường được coi là do thiếu hụt insulin. Mặc dù nguyên nhân chính xác vẫn chưa biết, nhưng học thuyết hiện tại cho rằng khả năng dễ bị tổn thương do di truyền của tế bào beta di kèm với một số khuyết điểm ở khả năng tái tạo của mô. Nguyên nhân tổn thương thường do hydroxyl và các gốc tự do khác, nhiễm virus, và các phản ứng tự miễn. Alloxan, dẫn xuất acid uric được dùng để gây ra đái tháo đường thực nghiệm trên động vật, là một độc tố mạnh đối với tế bào beta, gây ra sự phá hủy thông qua hình thành gốc hydroxyl.

Streptozotocin: Dẫn xuất N-nitroso của glucosamine hiện tại được thay thế alloxan làm tác nhân phá hủy các tế bào beta trong thực nghiệm cảm ứng đái tháo đường. Bằng chứng dịch tễ học tình huống cho rằng việc ăn các hợp chất N-nitroso được tìm thấy trong thịt hun khói/muối gây nên đái tháo đường ở những cá thể nhạy cảm, sinh ra tổn thương tế bào beta bằng cơ chế giống với streptozocin. Nhiều chất khác, như vacor diệt gặm nhấm cũng liên quan tới tổn thương tế bào beta.

Nhiễm virus: Bằng chứng dịch tễ học và thực nghiệm hiện tại đã củng cố cho giả thuyết về bệnh nguyên virus của đái tháo đường trong một số trường hợp. Bệnh nguyên là virus được nghĩ đến đầu tiên do những thay đổi theo mùa làm khởi phát bệnh (tháng mười tới tháng ba). Trong những tháng này, các bệnh virus như quai bị, viêm gan, bệnh đơn nhân nhiễm trùng (infectious mononucleosis), rubella bẩm sinh, và nhiễm virus coxsackie hay gặp hơn. Các virus có khả năng gây nhiễm các tế bào beta của tụy và gây ra DM.

Tự miễn: Tự miễn cũng là các yếu tố bệnh nguyên trong nhiều trường hợp, đặc biệt là những cá thể HLA-B8. Các kháng thể chống các tế bào tụy (tất cả các loại) có ở 75% tổng số trường hợp IDDM so với 0,5 tới 2% trong số người bình thường. Mức kháng thể giảm xuống dần sau một vài tuần đầu tiên của bệnh, gợi ý rằng có sự phá hủy tế bào beta và cạn kiệt kích thích của kháng nguyên. Có khả năng là các kháng thể chống tế bào đảo phát triển trong đáp ứng với sự phá hủy tế bào do các cơ chế khác (hóa học, virus, vân vân) khi tiếp xúc với các kháng nguyên tế bào bình thường vẫn được giấu đi (xem chương IV: nhiễm độc máu ruột trong phần thảo luận về vai trò của các độc tố ruột trong sự phát triển của các bệnh tự miễn). Có vẻ là các cá thể bình thường sẽ không phát triển bệnh do phản ứng kháng thể hoặc có khả năng sửa chữa tổn thương khi nó xảy ra.

Cai sữa sớm và tiếp xúc với sữa bò: Các nghiên cứu gần đây đã cung cấp những bằng chứng vững chắc cho thấy việc tiếp xúc với một protein trong sữa bò (bò albumin peptide) của trẻ mới sinh có thể làm phát động quá trình tự miễn và hệ quả là đái tháo đường type I. Mặc dù các bằng chứng trên động vật và trong phòng thí nghiệm cố bào chữa cho luận điểm này, nhưng các nghiên cứu liên quan tới người và các giai đoạn cuối của lâm sàng đã đưa ra các kết quả trái ngược lại. Sự xem xét và phân tích quyết định tất cả các thông tin có liên quan trong y văn đã chứng tỏ rằng việc tiếp xúc sớm với sữa bò, thực tế, có thể là yếu tố quyết định quan trọng trong bệnh đái tháo đường type I và có thể làm tăng nguy cơ lên khoảng 1,5 lần. Trong các nghiên cứu kiểm soát trường hợp, những bệnh nhân bị đái tháo đường type I thường bú sữa mẹ dưới ba tháng và tiếp xúc với sữa bò hay các thức ăn rắn trước bốn tháng tuổi.